SPLNOMOCNENIE
Meno:		Priezvisko:		
Rodné číslo:		Štátna príslušnosť:	Slovenská republika	
Adresa trvalého pobytu:		
	(názov obce, názov ulice, ak sa obec člení na ulice, súpisné a orientačné číslo)	
ako splnomocniteľ podľa § 11c zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov
splnomocňujem
na podanie žiadosti o vydanie hlasovacieho preukazu pre voľby prezidenta Slovenskej republiky v roku 2024 a na prevzatie hlasovacieho preukazu:
□   na I. kolo voľby prezidenta SR, ktoré sa bude konať dňa 23. 3. 2024*
□   na II. kolo voľby prezidenta SR, ktoré sa bude konať dňa  6. 4. 2024*           
 splnomocnenca:
Meno:		Priezvisko:		
Číslo občianskeho preukazu:			
V 
Dátum	    
vlastnoručný podpis žiadateľa**